[별지 제3호 서식]

<개정: 2016.8.1.>

동    의    서

수진자

본    인

성        명

연락처

생년월일

주        소

(        )

신청인

성        명

수진자와의 관계

생년 월일

연락처

주        소

(        )

동의

사항

국민건강보험법 제48조(의료급여법 제11조의3)에 의한 진료비 확인요청[요양(의료)급여대상여부 확인 등] 동의내용

구분	동 의 내 용	동의함
1	진료비확인요청 접수에 관한 사항	□
2	이의신청 접수에 관한 사항	□
3	심판청구(행정심판) 접수에 관한 사항	□
4	환불금 수령에 관한 사항	□
5	진료비 영수증 (진료받은 기관) 제공에 관한 사항	□

※ 상기 항목에 동의하시는 경우 동의 의사를 √표시하여 주시기 바랍니다.

※ 진료비 영수증 (진료받은 기관) 제공에 관한 사항

개인정보보호법 제17조 및 23조제1호에 의거 진료비확인요청 업무처리를 위하여 진료비(약제비)

계산서·영수증을 진료받은 기관에게 제공하는 것입니다.

※ 개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보를 수집·이용함이 가능하며, 개인정보보호법 제24조의2 및

국민건강보험법 시행령 제81조(의료급여법 시행령 제21조)에 따라 고유식별정보(주민등록번호 등)를

처리할 수 있음을 알려드립니다.

위와 같은 사실에 동의합니다.

20      년        월         일

수진자 성명(또는 법정대리인)                                            (날인 또는 서명)

※ 성명, (날인 또는 서명) 작성 방법

1. 가족관계인 사람이 확인요청하고 환자가 14세 이상인 경우: 환자의 성명 기재하고 날인(또는 서명)

2. 진료비확인 요청자가 미성년자인(19세미만) 경우: 법정대리인 성명 기재하고 날인(또는 서명)

- 이 경우 신청인 란에 법정대리인의 인적사항 기재

건강보험심사평가원장 귀하

1. 확인요청자 인적사항
성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
주 소	( )
전화번호			휴 대 폰 번 호
이 메 일	@		문자 수신 여부	수신함 □ 수신안함 □
이메일수신여부		수신함 □ 수신안함 □	수진자(진료받은자)와의 관계
※ 본인의 동의(위임) 없이 개인정보를 활용하여 진료비확인 요청한 경우, 개인정보보호법 등 관련법에 따라 처벌될 수 있습니다.
※ 핸드폰문자 수신을 원하신 경우 문자메시지로 안내되며, 처리과정 안내에 대하여 이메일 수신을 원하신 경우 우편발송을 별도로 하지 않음.
2. 수진자(진료받은자) 인적사항
성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
보험자종별	건강보험 □ 의료급여□
3. 확인요청내용 및 진료받은 기관
확인요청내용	○ 6하 원칙에 의거 간략히 작성
진료받은 기관
4. 환불발생시 입금 계좌
금 융 기 관			예 금 주
계 좌 번 호
※ 환불금 수령은 진료를 받은 사람 또는 확인요청자로 함
5. 확인요청대상․범위 및 첨부서류
확인요청 대상	병․의원 등에서 진료를 받고 납부한 비급여진료비가 법령에서 정한 기준에 맞게 부담하였는지 확인하고자 하는 경우(보험급여진료비는 별도의 심사절차에 따라 처리되므로 확인신청대상이 아님)
확인요청자 범위 및 첨부서류	<확인요청자 범위> 1. 진료받은 사람(환자) 및 배우자, 진료받은 사람의 직계 존속, 직계 비속 및 그 배우자, 형제․자매 2. 진료받은 사람(환자)과 동일 건강보험(의료급여)에 자격이 같이 등재되어 있는 자 3. 진료받은 사람(환자)으로부터 위임 받은 자 <확인요청자별 첨부서류> ○ 공통 첨부서류: 외래, 입원(퇴원)진료비계산서․영수증 또는 진료비(약제비)납입 확인서 ※ 원외처방 약제비에 대한 확인요청은 의료기관에서 발급한 처방전과 약제비 계산서․영수증 첨부 1. 진료받은 사람(환자)이 확인요청시: 상기 공통 첨부서류 2. 가족관계인 자 또는 건강보험(의료급여) 증에 자격이 같이 등재되어 있는 자가 확인요청시 - 상기 공통 첨부서류와 환자가 자필서명(날인)한 동의서, 가족관계 확인서류 등 3. 진료받은 사람(환자)로부터 위임받은 자가 확인요청시 - 상기 공통 첨부서류와 환자의 인감이 날인된 진료비확인요청용 위임장과 인감증명서 ※ 인감증명서는 본인서명사실 확인서로 대체 가능, 이 경우 위임장에 환자의 서명 날인 4. 미성년자(만19세미만)가 확인요청시 - 공통 첨부서류 이외 동의서(법정대리인(부모 등)의 자필서명 또는 날인), 가족관계 확인 서류 등 ※ 동일 건강보험증에 등재되어 있는 경우 가족관계 확인 서류 제출 생략
6. 진료비 영수증 (진료받은 기관) 제공에 관한 동의
「개인정보보호법」 제17조 및 23조제1호에 의거 진료비확인요청 업무처리를 위하여 진료비(약제비)계산서· 영수증을 진료받은 기관에게 제공하는 것에 동의합니다. ※ 단, 수진자 고유식별번호(주민등록번호, 외국인등록번호)는 제공되지 않습니다.						□ 동의
7 고객만족조사 수행을 위한 개인정보 수집·이용에 관한 동의
진료비확인요청서비스 이용자 만족도 조사를 위해 귀하의 개인정보 수집·이용 동의를 받고자 합니다. 1. 개인정보수집 이용 목적: 이용자 만족도조사 2. 수집하는 개인정보의 항목: 이름, 연락처 3. 개인정보의 보유 이용기간: 만족도 조사 종료 시까지(최대 1년) 4. 귀하는 이와 같은 개인정보 수집 이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시 불이익은 없습니다. 위와 같이 개인정보를 수집 이용하는데 동의하십니까?						□ 동의
8. 개인정보처리에 관한 사항
※ 개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보를 수집·이용함이 가능하며, 개인정보보호법 제24조의2 및 국민건강보험법 시행령 제81조(의료급여법 시행령 제21조)에 따라 고유식별정보(주민등록번호 등)를 처리할 수 있음을 알려드립니다.
신청 일자 : 년 월 일 확인요청자 : (서명)

〈개정: 2017.07.17.〉

진료비[비급여]확인 요청서

[별지 제1-1호 서식]

건강보험심사평가원장 귀하

진료비 영수증 (진료받은 기관) 제공에 관한 사항

구분	내용
진료비 영수증 (진료받은 기관) 제공에 관한 동의	○ 영수증 정보를 제공받는 자 진료받은 기관(병‧의원 등) ○ 제공 받는 자의 이용목적 진료비확인 업무처리를 위하여 진료받은 기관은 진료비 영수증을 제공받아 진료비세부내역 자료를 우리원으로 보낼 때 비급여(전액본인부담 포함) 금액을 확인하기 위하여 제공받은 영수증을 참고하며, 본 목적외 다른 목적으로 사용하지 않습니다. ○ 제공하는 영수증 항목 [필수항목] 진료비(약제비)계산서·영수증 [제외항목] 수진자 고유식별정보 (주민등록번호, 외국인등록번호) ○ 영수증 정보의 보유 및 이용기간 진료받은 기관은 진료비확인요청 결정사항 통보일까지 영수증 정보를 보유 및 이용합니다. ○ 동의를 거부할 권리 및 불이익 내용 진료비 영수증을 진료받은 기관에 제공하는 것에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 진료비확인요청 업무 진행시 처리기간이 지연될 수 있음을 알려드립니다.